If a drug that you take is not on our List of Drugs (Formulary) or is restricted, here are things you can do:

• You may be able to get a temporary supply of the drug (only members in certain situations can get a temporary supply). This will give you and your doctor or other prescriber time to change to another drug or to file a request to have the drug covered.
• You can change to another drug.
• You can request an exception and ask us to cover the drug or remove restrictions from the drug.

In certain situations and following CMS requirements, we can offer you a temporary supply of your drug. A temporary supply helps your immediate need. It also gives you time to talk with your doctor about a different dose or another drug that we do cover, or to complete an exception request.

To be eligible for a temporary supply, you must meet BOTH of the two requirements below:

1.    The drug that you take:

• Is no longer on our list of drugs, OR
• Was never on our list of drugs, OR
• Is now restricted in some way

         (Chapter 5 in the Evidence of Coverage has more information).

AND

2.    You are in one of these situations:

You are new to the plan:

• We will cover a temporary supply of your drug during the first 90 days of your membership in the plan. This temporary supply will be for a maximum of a 30-day supply at retail pharmacy, or a 31-day supply at a long term care pharmacy. If your prescription is written for fewer days, we will allow multiple fills to provide up to a maximum of 30-day supply of medication at a retail pharmacy, and a 31-day supply of medication at a long-term care pharmacy. The prescription must be filled at a network pharmacy. (Please note, the long-term care pharmacy may provide the drug in smaller amounts at a time to prevent waste.)

You were in the plan last year:

• We will cover a temporary supply of your drug during the first 90 days of the calendar year if you were in the plan last year. This temporary supply will be for a maximum of a 30-day supply at retail pharmacy, or a 31-day supply at a long term care pharmacy. If your prescription is written for fewer days, we will allow multiple fills to provide up to a maximum of 30-day supply of medication at a retail pharmacy, and a 31-day supply of medication at a long-term care pharmacy. The prescription must be filled at a network pharmacy. (Please note, the long-term care pharmacy may provide the drug in smaller amounts at a time to prevent waste.)

You have been a member for more than 90 days, you are in a long-term care facility, and you need a supply right away:

• We will cover one 31-day supply, or less if your prescription is written for fewer days. This is in addition to the above long-term care supply. When your prescription is filled you and your doctor should request an exception or prior authorization.

Additionally, based on your required level of care, the place where you get and take your drugs (your treatment setting) could change. This could be, but is not limited to, if you:

• Are discharged from a hospital or a skilled nursing facility to a home setting, or
• Are admitted to a hospital or a skilled nursing facility from a home setting, or
• End your skilled nursing facility (Medicare Part A) stay, where payments include all pharmacy charges, and you need to use your Part D plan benefit, or
• Give up hospice status and go back to standard Medicare Part A and B coverage, or
• Are discharged from a psychiatric hospital with a highly individualized drug regimen.

For these treatment setting changes, we will cover as much as a 30-31-day temporary supply of a Part D-covered drug when filled at a network pharmacy.

If you change treatment settings multiple times within the same month, you may have to request an exception or prior authorization for continued coverage of your drug. We review continuation of therapy requests on a case-by-case basis if you are on a stabilized drug regimen that, if changed, is known to have risks.

There are other situations where you may receive a temporary supply. To ask for a temporary supply of a drug, contact Member Services.

For low-income subsidy (LIS)-eligible members, the cost-sharing for a temporary supply will never exceed the maximum copayment amount.

After you get your Temporary Supply

Within three business days after you receive your temporary supply, you and your doctor will receive a letter explaining what to do next. You should talk with your doctor to decide what to do when your supply runs out. You can:

• Change to another drug. We may have other drugs that might work for you. You can contact Member Services to ask for a list of covered drugs. Share the list with your doctor to decide if there is an alternate drug that would be just as effective for your condition.
• Ask for an exception. You or your doctor can ask us to make an exception or submit a request for coverage determination. For example, you can ask us to cover a drug even though it is not on our list of drugs. Or, you can ask us to cover the drug without limits.

Política de transición de medicamentos

Si un medicamento que está tomando no está en la  Lista de medicamentos (formulario) o tiene alguna restricción, esto es lo que puede hacer:

• En algunos casos, es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (más información a continuación). El suministro temporal le dará a su médico tiempo para cambiar el medicamento o solicitar la cobertura del medicamento.
• Puede cambiar a otro medicamento que se encuentre en la Lista de medicamentos (Formulario).
• Puede solicitar una excepción y pedirnos que cubramos el medicamento o que eliminemos las restricciones de ese medicamento.

En algunos casos y siguiendo las reglas de los CMS, debemos ofrecerle un suministro temporal de su medicamento. Este suministro temporal lo asiste con su necesidad inmediata. También le da tiempo para hablar con su médico sobre cambiar la dosis o cambiar el medicamento a uno que esté cubierto, o completar una solicitud de excepción.

Para recibir un suministro temporal, debe cumplir con las DOS normas a continuación:

1.      El medicamento que usted toma:

• no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos;  O
• ahora está limitado de alguna manera

(El capítulo 5 de la Evidencia de cobertura tiene más información).

Y

2.      Una de estas situaciones aplica a su caso:

Para los medicamentos de Medicare Parte D:

Usted es nuevo en el plan o formó parte del plan el año pasado.

• Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si usted es nuevo, y durante los primeros 90 días del año calendario si estuvo en el plan el año anterior y había recibido el medicamento en los últimos 180 días.
• Este suministro temporal será para un máximo de 30 días si el medicamento se surte en una farmacia minorista, o 31 días si se surte en una farmacia de atención a largo plazo.
• Si su receta indica un período más corto, permitiremos varios surtidos para un máximo de 30 días si el medicamento es surtido en una farmacia minorista y 31 días si es surtido en una farmacia de atención a largo plazo. Debe surtir la receta en una farmacia de la red. (Tenga en cuenta que las farmacias de atención a largo plazo pueden surtir el medicamento recetado en cantidades pequeñas a la vez para evitar el malgasto.)

Vive en un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro de inmediato.

• Cubriremos un suministro para 31 días o menos si su receta indica un período más corto. Esto es adicional a la sección anterior.

Cambios en tu nivel de atención

Si su nivel de atención cambia, cubriremos un suministro temporal de sus medicamentos. Un cambio de nivel de atención sucede cuando es dado de alta de un hospital.  También puede suceder cuando se muda a o de un centro de atención a largo plazo.

Si se muda de un centro de atención a largo plazo o de una estadía en el hospital a su hogar y necesita un suministro temporal de inmediato:

• Cubriremos un suministro para 30 días o menos si su receta indica un período más corto. En este caso, permitiremos reposiciones hasta un total de 30 días.

Se mudará de su hogar o de una estadía en el hospital a un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro temporal de inmediato:

• Cubriremos un suministro para 30 días o menos si su receta indica un período más corto. En este caso, permitiremos reposiciones hasta un total de 30 días.

Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, contacte a Servicios para Afiliados.

Después de recibir su suministro temporal

En un plazo de tres días hábiles después de recibir su suministro temporal, usted y su médico recibirán una carta en la que se les explicarán los próximos pasos a seguir. Debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se le acabe el suministro. Usted puede:

• Cambiarse a otro medicamento. Contamos con otros medicamentos en la Lista de medicamentos (Formulario) que podrían ser efectivos para usted. Puede ponerse en contacto con Servicios para Afiliados para solicitar esta lista. Enséñele la lista a su médico para decidir si existe un medicamento alternativo que sea igual de efectivo.
• Pedir una excepción. Usted o su médico puede solicitar que hagamos una excepción o puede enviar una solicitud de determinación de cobertura. Por ejemplo, puedes pedir que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos. O puedes solicitar la cobertura de un medicamento sin limitaciones.

Para obtener más información, consulta tu Evidencia de cobertura o, si tienes preguntas, comunícate con Servicios al Miembro.

If a drug that you take is not on our List of Drugs (Formulary) or is restricted, here are things you can do:

• You may be able to get a temporary supply of the drug (only members in certain situations can get a temporary supply). This will give you and your doctor or other prescriber time to change to another drug or to file a request to have the drug covered.
• You can change to another drug.
• You can request an exception and ask us to cover the drug or remove restrictions from the drug.

In certain situations and following CMS requirements, we can offer you a temporary supply of your drug. A temporary supply helps your immediate need. It also gives you time to talk with your doctor about a different dose or another drug that we do cover, or to complete an exception request.

To be eligible for a temporary supply, you must meet BOTH of the two requirements below:

1.    The drug that you take:

• Is no longer on our list of drugs, OR
• Was never on our list of drugs, OR
• Is now restricted in some way

         (Chapter 5 in the Evidence of Coverage has more information).

AND

2.    You are in one of these situations:

You are new to the plan:

• We will cover a temporary supply of your drug during the first 90 days of your membership in the plan. This temporary supply will be for a maximum of a 30-day supply at retail pharmacy, or a 31-day supply at a long term care pharmacy. If your prescription is written for fewer days, we will allow multiple fills to provide up to a maximum of 30-day supply of medication at a retail pharmacy, and a 31-day supply of medication at a long-term care pharmacy. The prescription must be filled at a network pharmacy. (Please note, the long-term care pharmacy may provide the drug in smaller amounts at a time to prevent waste.)

You were in the plan last year:

• We will cover a temporary supply of your drug during the first 90 days of the calendar year if you were in the plan last year. This temporary supply will be for a maximum of a 30-day supply at retail pharmacy, or a 31-day supply at a long term care pharmacy. If your prescription is written for fewer days, we will allow multiple fills to provide up to a maximum of 30-day supply of medication at a retail pharmacy, and a 31-day supply of medication at a long-term care pharmacy. The prescription must be filled at a network pharmacy. (Please note, the long-term care pharmacy may provide the drug in smaller amounts at a time to prevent waste.)

You have been a member for more than 90 days, you are in a long-term care facility, and you need a supply right away:

• We will cover one 31-day supply, or less if your prescription is written for fewer days. This is in addition to the above long-term care supply. When your prescription is filled you and your doctor should request an exception or prior authorization.

Additionally, based on your required level of care, the place where you get and take your drugs (your treatment setting) could change. This could be, but is not limited to, if you:

• Are discharged from a hospital or a skilled nursing facility to a home setting, or
• Are admitted to a hospital or a skilled nursing facility from a home setting, or
• End your skilled nursing facility (Medicare Part A) stay, where payments include all pharmacy charges, and you need to use your Part D plan benefit, or
• Give up hospice status and go back to standard Medicare Part A and B coverage, or
• Are discharged from a psychiatric hospital with a highly individualized drug regimen.

For these treatment setting changes, we will cover as much as a 30-31-day temporary supply of a Part D-covered drug when filled at a network pharmacy.

If you change treatment settings multiple times within the same month, you may have to request an exception or prior authorization for continued coverage of your drug. We review continuation of therapy requests on a case-by-case basis if you are on a stabilized drug regimen that, if changed, is known to have risks.

There are other situations where you may receive a temporary supply. To ask for a temporary supply of a drug, contact Member Services.

For low-income subsidy (LIS)-eligible members, the cost-sharing for a temporary supply will never exceed the maximum copayment amount.

After you get your Temporary Supply

Within three business days after you receive your temporary supply, you and your doctor will receive a letter explaining what to do next. You should talk with your doctor to decide what to do when your supply runs out. You can:

• Change to another drug. We may have other drugs that might work for you. You can contact Member Services to ask for a list of covered drugs. Share the list with your doctor to decide if there is an alternate drug that would be just as effective for your condition.
• Ask for an exception. You or your doctor can ask us to make an exception or submit a request for coverage determination. For example, you can ask us to cover a drug even though it is not on our list of drugs. Or, you can ask us to cover the drug without limits.

Política de transición de medicamentos

Si un medicamento que está tomando no está en la  Lista de medicamentos (formulario) o tiene alguna restricción, esto es lo que puede hacer:

• En algunos casos, es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (más información a continuación). El suministro temporal le dará a su médico tiempo para cambiar el medicamento o solicitar la cobertura del medicamento.
• Puede cambiar a otro medicamento que se encuentre en la Lista de medicamentos (Formulario).
• Puede solicitar una excepción y pedirnos que cubramos el medicamento o que eliminemos las restricciones de ese medicamento.

En algunos casos y siguiendo las reglas de los CMS, debemos ofrecerle un suministro temporal de su medicamento. Este suministro temporal lo asiste con su necesidad inmediata. También le da tiempo para hablar con su médico sobre cambiar la dosis o cambiar el medicamento a uno que esté cubierto, o completar una solicitud de excepción.

Para recibir un suministro temporal, debe cumplir con las DOS normas a continuación:

1.      El medicamento que usted toma:

• no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos;  O
• ahora está limitado de alguna manera

(El capítulo 5 de la Evidencia de cobertura tiene más información).

Y

2.      Una de estas situaciones aplica a su caso:

Para los medicamentos de Medicare Parte D:

Usted es nuevo en el plan o formó parte del plan el año pasado.

• Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si usted es nuevo, y durante los primeros 90 días del año calendario si estuvo en el plan el año anterior y había recibido el medicamento en los últimos 180 días.
• Este suministro temporal será para un máximo de 30 días si el medicamento se surte en una farmacia minorista, o 31 días si se surte en una farmacia de atención a largo plazo.
• Si su receta indica un período más corto, permitiremos varios surtidos para un máximo de 30 días si el medicamento es surtido en una farmacia minorista y 31 días si es surtido en una farmacia de atención a largo plazo. Debe surtir la receta en una farmacia de la red. (Tenga en cuenta que las farmacias de atención a largo plazo pueden surtir el medicamento recetado en cantidades pequeñas a la vez para evitar el malgasto.)

Vive en un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro de inmediato.

• Cubriremos un suministro para 31 días o menos si su receta indica un período más corto. Esto es adicional a la sección anterior.

Cambios en tu nivel de atención

Si su nivel de atención cambia, cubriremos un suministro temporal de sus medicamentos. Un cambio de nivel de atención sucede cuando es dado de alta de un hospital.  También puede suceder cuando se muda a o de un centro de atención a largo plazo.

Si se muda de un centro de atención a largo plazo o de una estadía en el hospital a su hogar y necesita un suministro temporal de inmediato:

• Cubriremos un suministro para 30 días o menos si su receta indica un período más corto. En este caso, permitiremos reposiciones hasta un total de 30 días.

Se mudará de su hogar o de una estadía en el hospital a un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro temporal de inmediato:

• Cubriremos un suministro para 30 días o menos si su receta indica un período más corto. En este caso, permitiremos reposiciones hasta un total de 30 días.

Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, contacte a Servicios para Afiliados.

Después de recibir su suministro temporal

En un plazo de tres días hábiles después de recibir tu suministro temporal, tú y tu médico recibirán una carta en la que se les explicarán los próximos pasos a seguir. Debes hablar con tu médico para decidir qué hacer cuando se te acabe el suministro. Usted puede:

• Cambiarse a otro medicamento. Contamos con otros medicamentos en la Lista de medicamentos (Formulario) que podrían ser efectivos para usted. Puedes contactar a Servicios al Miembro para solicitar esta lista. Enséñele la lista a su médico para decidir si existe un medicamento alternativo que sea igual de efectivo.
• Pedir una excepción. Tú o tu médico pueden solicitar que hagamos una excepción o pueden enviar una solicitud de determinación de cobertura. Por ejemplo, puedes pedir que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos. O puedes solicitar la cobertura de un medicamento sin limitaciones.

Para obtener más información, consulta tu Evidencia de cobertura o, si tienes preguntas, comunícate con Servicios al Miembro.