Manejo y seguridad de los medicamentos (fármacos)

Quality Assurance

Our plan has programs in place to ensure you receive safe and appropriate care. Our programs include current and historic review of claims. These reviews are in place to reduce drug errors that cause adverse drug interactions. Our reviews are important if you use more than one drug, have more than one pharmacy, or have more than one doctor who is prescribing drugs.

Drug and Utilization Review Programs

When a pharmacy sends a prescription claim, we look at the claim for:

  • Age related problems.
  • Overuse and underuse. 
  • Issues with other drugs you take. 
  • Issues with a disease you have. 
  • Wrong drug dosage. 
  • Wrong length of therapy. 
  • Drug/allergy issues.
  • Abuse or misuse.

For questions about our quality programs contact Member Services. 

Drug Management Program

Our Drug Management Program monitors our members’ safe and effective use of opioid prescription drugs like oxycodone (OxyContin®), hydrocodone (Vicodin®), morphine, and codeine.

Taking opioid drugs can help with certain types of pain after an injury or surgery. Taking them also comes with serious risks like addiction, overdose and death. These risks can increase if you take high doses, or take opioids with certain other drugs like benzodiazepines (Xanax®, Valium®, Klonopin®) for anxiety and sleep.

The program’s goal is to help you, your doctor and your pharmacy ensure that you are prescribed the correct drugs for pain and you take them safely.

Pharmacy Reviews

When you fill a prescription, your pharmacist will review all the drugs that you take to check for:

  • Potentially unsafe amounts
  • Interactions with other drugs like benzodiazepines

A new prescription may be limited to a seven-day supply or less. This limit does not apply if you have been taking an opioid.

If your prescription can’t be filled, your pharmacy will give you a notice explaining how to ask us for a coverage decision. If your health requires it, you can ask us for a fast coverage decision. You also can ask us for an exception to our rules before you go to the pharmacy so you’ll know if we will cover your drug.

How our Program Works

If you get an opioid drug from more than one doctor, we may talk with your doctors to make sure you need the drug and that you’re using it safely. If we decide your use of the drug isn’t safe, we may limit your coverage. For example, to better coordinate your care, we may require you to get the drug only from certain doctors or fill them at certain pharmacies.

Before we place you in our program, we will send you a letter to explain our review of your drug history. You then can tell us which doctors or pharmacies you prefer to use to get your drugs. If we limit your coverage, we will send you another letter to explain what you and your doctor can do to appeal our decision. 

Our program does not apply to you if you have cancer, or if you receive hospice, palliative or end-of-life care, or if you live in a long-term care facility.

Your Provider Can Help

Talk with your doctor about all of your pain treatment options. Then decide what is right for you. You could take other drugs or do other things to manage your pain with less risk.

Contact Member Services if you have questions about our Drug Management Program.

For more information on safe and effective pain management visit:

Manejo y seguridad de los medicamentos (fármacos)

Nuestro plan cuenta con programas de manejo y seguridad de los medicamentos para ayudarle a mejorar los resultados de salud y reducir las reacciones adversas. Estos programas también garantizan que su médico y su farmacia estén al tanto de cualquier posible problema con los medicamentos que está tomando para respaldar su bienestar general. 

Cumplimiento con los medicamentos

Obtener a tiempo tus medicamentos y tomarlos como te lo indique tu médico es una parte importante de mantenerte saludable. No tomar sus medicamentos a tiempo puede hacer que su salud empeore. Existen maneras fáciles en las que podemos ayudarle a mantenerse en el camino correcto y sentirse bien.

  • Pide a tu médico que te haga una receta para un suministro de 90 a 100 días del medicamento.
  • Pregunta a tu farmacia si ofrecen suministro de 90 a 100 días. Puedes surtir todas tus recetas en un solo día o recibir una entrega a domicilio para ahorrarte tiempo y viajes a la farmacia. Visita nuestra herramienta Buscar un proveedor/farmacia para averiguar qué farmacias de tu área tienen estas opciones.
  • Consulte con su farmacia por los resurtidos automáticos, para que le avisen cuando su pedido esté listo.
  • En el caso de los medicamentos que toma con regularidad, inscríbase en nuestro servicio de pedidos por correo para que los pedidos se envíen a su domicilio.
  • Utilice un pastillero y téngalo a mano para acordarse de tomar sus medicamentos a tiempo.

Si necesita ayuda para obtener sus medicamentos y mantenerlos organizados, comuníquese con Servicios para Afiliados.

Programa de revisión de utilización de medicamentos (DUR)

Nuestros programas de revisión de utilización de medicamentos (Drug Utilization Review, DUR) incluyen una revisión de las reclamaciones actuales y pasadas. Cuando una farmacia envía tu receta para cobertura, analizamos lo siguiente:

  • Problemas relacionados con la edad.
  • Problemas relacionados con el sexo
  • Uso excesivo o uso insuficiente 
  • Problemas con otros medicamentos que usted toma 
  • Problemas con una enfermedad que usted padece
  • Dosis de medicamento errónea 
  • Duración errónea de la terapia 
  • Problemas de medicamentos/alergias
  • Abuso o uso indebido

Según esta revisión, usted, su médico y su farmacia pueden tomar la decisión más beneficiosa para su atención.

Si desea obtener más información o tiene preguntas sobre nuestros programas DUR, póngase en contacto con Servicios para Afiliados. 

Programa de Gestión de Medicamentos

Nuestro Programa de Gestión de Medicamentos supervisa a nuestros afiliados respecto del uso seguro y eficaz de medicamentos opioides como la oxicodona (OxyContin®), hidrocodona (Vicodin®), la morfina y la codeína.

Tomar medicamentos opioides puede ayudarlo con algunos tipos de dolor después de una lesión o cirugía. Tomarlos también conlleva riesgos graves, como adicción, sobredosis y muerte. Estos riesgos aumentan si toma opioides en dosis altas o si los toma junto con otros medicamentos, como benzodiazepinas (Xanax®, Valium®, Klonopin®) para la ansiedad o para dormir.

La meta del programa es ayudarle a usted, a su médico y a su farmacia a asegurarse de que le receten los medicamentos correctos para el dolor y de que los tome de forma segura.

Evaluaciones de farmacia

Cuando surta una receta, su farmacéutico evaluará todos los medicamentos que usted toma para verificar en caso de:

  • Cantidades potencialmente peligrosas
  • Interacciones con otros medicamentos como benzodiazepinas

Se podría limitar una nueva receta a un suministro de siete días o menos. Este límite no aplica si ha estado tomando un opioide.

Si no puedes surtir tu receta, tu farmacia te avisará y te explicará cómo puedes pedirnos una decisión de cobertura. Si tu salud lo exige, puedes pedirnos que tomemos una decisión rápida sobre la cobertura. También puedes pedirnos una excepción a nuestras reglas antes de ir a la farmacia para saber si cubriremos tu medicamento.

Cómo funciona nuestro programa

Si obtienes un medicamento opioide de más de un médico, podríamos hablar con tus médicos para asegurarnos de que necesitas el medicamento y que lo estás usando adecuadamente. Si decidimos que su uso del medicamento no es adecuado para su seguridad, podríamos limitar su cobertura. Por ejemplo, para coordinar mejor tu atención, podríamos requerirte que obtengas el medicamento solo de determinados médicos o que los surtas en determinadas farmacias.

Antes de colocarlo en un programa, le enviaremos una carta en la que le explicaremos nuestra evaluación de su historial de uso del medicamento. Luego, puedes indicarnos los médicos o las farmacias que prefieres usar para obtener tus medicamentos. Si limitamos tu cobertura, te enviaremos otra carta para explicarte lo que tú y tu médico pueden hacer para apelar nuestra decisión. 

Nuestro programa no aplica para usted si tiene cáncer, anemia falciforme o si recibe atención para pacientes terminales, paliativa o al final de la vida, o si vive en un centro de atención a largo plazo.

Tu médico puede ayudar

Habla con tu médico sobre todas las opciones de tratamiento para el dolor. Luego, decida la opción más adecuada para usted. Puedes tomar otros medicamentos o hacer otras cosas para manejar el dolor con menor riesgo.

Póngase en contacto con nosotros si tiene preguntas sobre nuestro Programa de manejo de medicamentos.

Para obtener más información sobre el manejo seguro y efectivo del dolor, visite:

Si tienes alguna pregunta, contacta a Servicios al Miembro.